神经内科脑洞之11：滑车神经麻痹、复视和疾病中的“代偿”
这要从我管的一个患者说起。
患者男，51岁，主因视物成双1月余入院，诉头向左侧倾斜时复视加重，头向右倾斜时复视消失。
这个患者让我突然想起了《DUUS神经系统疾病定位诊断学》这本神经科名著中的一幅图：
所以，你们是不是也发觉了……
实不相瞒，我从未见过滑车神经瘫痪的患者，更别提这种单纯滑车神经瘫痪的情况了。好在我的记忆中仍然对这个图很有印象，所以又对患者进行了详细的查体，以佐证我的判断。以下是来自文献中患者处于第一眼位的图片，和我的患者差别不大，故引用如下：
怎样，看出什么问题了吗？
来，我们复习一下滑车神经。
滑车神经 为 单纯躯体运动神经 ，支配 上斜肌 ，可能有上斜肌的本体感觉纤维。滑车神经核位于 中脑导水管周围的中央灰质腹侧 ，相当于 下丘高度 ， 内侧纵束的背侧 ，居 动眼神经（外侧）核的下方 ，但是较动眼神经核小。由滑车神经核发出的纤维，环绕中央灰质周围行下后下方、左右交叉后（ 在上髓帆内交叉到对侧 ），在下丘下方中线附近出脑。
或者，据我的脑洞观察，你也可以这样记忆滑车神经在冠状位上的位置：
滑车神经很细，出脑后绕大脑脚向前行，经大脑后动脉（在神经与动脉之间有小脑幕）与小脑上动脉之间，在后床突的后方、小脑幕切迹处穿过硬脑膜，进入海绵窦外侧壁继续前行。在窦壁内，滑车神经先居动眼神经外下方，近眶上裂处则在其上内方。最后，滑车神经由眶上裂入眶腔，支配上斜肌。简言之，滑车神经是唯一从脑干背侧通过中脑顶盖传出的颅神经。滑车神经沿着大脑脚侧面向腹侧走行，然后伴动眼神经进入眶内。
简言之，滑车神经的作用是是眼球向下外转和内旋。
还记得之前患者的图片吗？
这就是左侧滑车神经麻痹患者的第一眼位。首先，患者虽然是第一眼位，但是处于向右倾斜头位（代偿性）（ 黑线 代表水平及垂直线， 蓝线 代表患者面部的方向）；其次，患者向右下方注视时左眼球下转欠充分，向右上方注视时左眼下斜肌功能亢进（ 红色箭头 示）。（注：第一眼位：当身体和头部保持正直位，两眼平视正前方无限远处的目标，两个角膜正中的垂直线互相平行，且垂直于两眼球旋转中心的连线，此时的眼球位置是第一眼位，又称原在位。）
最易于检测上斜肌麻痹导致上斜视的检测方法是Parks三步法，其采用遮盖-去遮盖检查加以明确：第一步，第一眼位是否存在上斜视；第二步，向左或向右注视时上斜是否增加；第三步，歪头时上斜是否增加（Bielschowsky歪头试验）。以下是另一个左侧滑车神经麻痹患者行Parks三步法检查的图片：
单纯滑车神经麻痹少见，其病因有头部外伤、微血管缺血、先天性，以及脑干病变如肿瘤、脱髓鞘、炎症、梗死、出血等，这里不再详述。
正常情况下时，当我们用两眼看一个物体时，只看成一个而不能看作两个（ 没有复视 ），这是由于外界物体投射到两眼视网膜的对应点上，而这依赖于协同肌的作用。
当某一眼肌麻痹时，除出现斜视外，还由于物像不能投射到两眼视网膜的黄斑区成像，使麻痹侧在视网膜的周边区成像，这两个不对称物像不能经过中枢的整合作用形成单视觉，因而出现 复视 。
以右眼外直肌麻痹为例：当右眼外直肌麻痹时，该眼成内斜视，如下图所示：
当右眼外直肌麻痹时，物像必然投射到该眼视网膜黄斑区的鼻（内）侧，而在正常时，鼻侧视网膜是接受视野颞侧的光线，因而在右眼的颞侧视野出现个虚像或假像，如下图所示：
由此可见，复视的虚像均在麻痹肌的作用方向侧，并且愈向麻痹肌的作用方向注视，虚像离真实物体之间的距离也就愈偏斜（例如，右眼外直肌麻痹时，虚像在实像的右侧，若患者双眼越使劲向右看，则虚像与实像之间的距离越远）。同理，以滑车神经为例，其所支配的上斜肌的作用是使眼球向外下转和内旋；当滑车神经麻痹时，病眼不能转向外下方（上斜肌麻痹），若两眼俯视（如下楼梯、阅读）时，可出现轻度内斜视和复视。
复视在临床上可以按九个方位进行检查，并在一眼前置一红玻璃（红玻璃试验）。如有复视，则可出现虚实二像，如红玻璃置于麻痹侧眼前，则红像为虚像，白像为实像。虚像与实像的距离如在水平位上，为内、外直肌麻痹所致；虚、实像间的距离若在垂直位上，则为上、下直肌和上、下斜肌麻痹引起；虚、实像间距离最大的方位，为向该方位转动的肌肉麻痹。各眼外肌麻痹时所出现的复视情况如下图所示：
当患者出现复视时，可伴有头位的异常，这是一种用以克服复视的 代偿性姿势 。
举例来说，当眼球水平方向运动肌肉麻痹时，向肌肉麻痹侧注视时出现复视，患者多将头转向复视侧，这样可以减少麻痹肌（如外直肌）的收缩，从而减少甚至避免复视。例如当右侧外直肌麻痹时，复视的虚像在实像的右侧，向右侧注视则复视明显，故头向右转。同理，右上直肌麻痹时的虚像在上方，头则向右上方旋转；其他肌肉以此类推。简言之，当复视时，作为代偿性头位，头会转向复视明显侧（转向虚像的位置）。
以下为各眼外肌麻痹时的特点及其代偿性头部姿势：
下面是代偿性头部姿势的示意图（为理解方便，上下直肌只示意向上、向下方向的功能）：
上图为右眼上斜肌麻痹（仅示意眼球内外旋及其代偿）。当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，是两眼的垂直轴始终保持垂直于地面。举例来说，当头向左肩倾斜时，正常人的姿势反射会要求右眼发生外旋、左眼发生内旋，以保持两眼球的垂直子午线在垂直位置上，这时，右眼下斜肌和下直肌同时发生收缩，而右眼的上斜肌与上直肌必然同时松弛，以使眼球外旋；左眼上斜肌和上直肌也同时发生收缩，左眼下斜肌与下直肌必然同时松弛，以使眼球内旋，这称之为Sherrington法则。本图中③④的解释：根据Sherrington法则，一个右眼上斜肌麻痹的患者（其右眼内旋障碍，故处于右眼外旋的位置），当头部向右肩倾斜时，姿势反射使左眼垂直轴保持垂直于地面，则两眼轴的角度增大（更加不平行），于是复视加重；反之，复视减轻。
滑车神经麻痹患者的代偿头位，头向滑车神经麻痹侧的对侧倾斜，可有下颌内收。下图是一位右侧滑车神经麻痹的患者：
我觉得观察一个疾病的代偿性姿势非常有趣，有些姿势是具有特征性的，识别这些姿势就可以初步提示某些疾病，除了以上的由于眼外肌麻痹所致的代偿性头位之外，还有：
由于我经验尚浅，见到的病例有限，仅仅想到了以上几种代偿性姿势。大家还见过怎样的代偿性姿势，求分享，共同学习~
参考文章及书籍：
刘宗惠、徐霓霓译，《Duus神经系统疾病定位诊断学》。
张守信著，《应用神经解剖学》。
王笑中、焦守恕著，《神经系统疾病症候学》。
李晓明主译，Wills临床眼科彩色图谱及精要《神经眼科》（第2版）。
刘明生主译，《奈特简明神经病学》。
田国红，滑车神经麻痹诊断要点，《中国眼耳鼻喉科杂志》。
李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》（第3版）。
陈小慧， 神经解剖外传——简单又不简单的滑车神经 ，医脉通神经科（微信公众号）。
镜影， 通过这个病例，一次掌握滑车神经解剖和麻痹症状 ，医脉通神经科（微信公众号）。
Janey_Shen， 神经综述：孤立性滑车神经与外展神经麻痹 ，神经病学俱乐部（微信公众号）。
黄文盛， 3个问题，轻松掌握复视诊断定位 ，医脉通神经科（微信公众号）。
冬博士， 眼科医生都搞不懂的“三维立体画原理”！ ，冬雪川的眼科异想（微信公众号）。
专家述评：复视的诊断——Dr. Randy Kardon在神经眼科学习班的教程纲要 ，神经病学俱乐部（微信公众号）。
你听说过复视么? ，河南百姓健康（微信公众号）。
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神经内科脑洞之11:滑车神经麻痹、复视和疾病中的“代偿”
答：滑车神经很细,出脑后绕大脑脚向前行,经大脑后动脉(在神经与动脉之间有小脑幕)与小脑上动脉之间,在后床突的后方、小脑幕切迹处穿过硬脑膜,进入海绵窦外侧壁继续前行。在窦壁内,滑车神经先居动眼神经外下方,近眶上裂处则在其上内方。最后,滑车神经由眶上裂入眶腔,支配上斜肌。简言之,滑车神经是唯一从脑干背...
滑车神经麻痹的病因
答：中枢神经系统病变：可引起滑车神经麻痹，在累及滑车神经麻痹中，原发性脑积水和脑假瘤并不常见，但已有5例脑积水，2例脑假瘤的报告,少数报道原发性惊厥性疾病伴有滑车神经麻痹，仅有6例证实多发性硬化为滑车神经麻痹的病因。有报道三例8、11、15岁脑假瘤患者可能并发颅内压升高，而出现急性滑车神经麻痹...
滑车神经麻痹的治疗
答：后天性滑车神经麻痹的治疗在头6个月通常是等待观察，以确定自然恢复的程度。发作后6月，就应当采用专科手术矫正获得性斜视。除非上斜视在第一眼位超过20PD，仅需要每次进行一条肌肉手术，在确定是否需要进行下一步手术前，症状改善程度应当观察3月以上。斜肌手术方案同先天性滑车神经麻痹。
老人家眼珠子不转了寓意着什么
答：眼珠不能动的原因:1、需要考虑动眼神经麻痹引起来的不适症状，建议最好到医院去看神经内科医生，行头颅磁共振以及头颅磁共振血管成像等相关检查，进一步明确动眼神经麻痹的原因，以及针对病因治疗。2、周围性眼肌瘫痪：动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹以及动眼、滑车及外展神经同时麻痹（完全性眼肌...
疼痛性眼肌麻痹简介
答：1.动脉瘤 颅底动脉环或颈内动脉的动脉瘤能引起动眼和(或)展神经麻痹,海绵窦内的颈内动脉瘤可引起动眼、滑车、展与叁叉神经眼支麻痹,称为海绵窦综合征。大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉的动脉瘤都能导致动眼神经麻痹,但是一般不会单独导致滑车神经麻痹。其脑神经 *** 产生机制可能是囊状动脉瘤急性扩张,压...
脑洞| 球麻痹(延髓麻痹)的病人们
答：球麻痹:球麻痹即延髓麻痹。因为延髓又叫延髓球,所以,把延髓麻痹称为球麻痹,又叫真性球麻痹。而病变在桥脑或桥脑以上部位,造成延脑内运动神经核失去上部之神经支配,而出现的延髓麻痹,称为假性球麻痹。 真性球麻痹:延髓内的运动神经核团,或来自延髓的颅神经(包括咽神经、迷走神经和舌下神经),因病引起麻痹时,就会...
关于神经内科的问题
答：后核间性眼肌麻痹时，损伤的是脑桥侧视中枢与展神经之间的内侧纵束下行纤维；刺激前庭时，冲动的传导通路是：前庭神经→前庭神经核→内侧纵束上行纤维→展神经核、动眼神经核、滑车神经核等。两者都通过内侧纵束到达展神经核，不同之处在于一个是上行纤维，一个是下行纤维，所以互不影响。
神经病学速记方法?
答：9. 在大脑中,皮质病变可导致失语,癫痫,部分偏瘫(脸和手臂),而皮层下病变可导致视野缺损,初级感觉麻痹,更全面的偏瘫(脸部,手臂和腿)。10. 大脑通过血脑屏障孤立于身体的其余部分。11. 学习和记忆是可能的,因为刺激重复输入到突触可导致神经元功能的持久改变(长时程增强)。12. 一些最常见和重要的神经系统疾病是...
请教:我十岁的时候患中耳炎引起右面瘫,十几年了不知还有没可能治好_百...
答：中国中医研究院广安门医院老年内科朱建贵主任医师认为,面部神经麻痹往往是受风受凉受寒后诱发的,治疗原则是:①越早越好;②避风保温,减少诱发因素,有利于面部末梢神经恢复功能;③针加灸,即在针刺于面部穴位的银针针头上加艾条点燃灸,又叫温针,可以祛除寒邪,激发面部麻痹的神经末梢;④可服用祛风散寒、养血活血、通络的...
