使用呼吸机并发肺部感染的护理
［关键词］ 机械通气；肺部感染；护理
机械通气是治疗各种原因造成呼吸功能不全的积极有效的措施，为患者进一步救治羸得了时机，但长期应用机械通气可导致多种并发症。其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator Acquiredpneumomia，VAP）是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症，其发病率为9%～70%，病死率为50%～70%.我院重症监护病房在1994年3月至2004年3月共收治106例需机械通气抢救的患者，有48例患者并发肺部感染，占总例数45.3%.通过对48例患者并发肺部感染的临床观察，我们认为在接受机械通气治疗期间，呼吸道的管理是决定机械通气是否有效及顺利撤机的关键，通过加强对人工气道的湿化、雾化、冲洗，促进气管及支气管内分泌物排出，防止气道阻塞及肺不张；通过加强基础护理，给患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，减少肺部感染发生的概率，因此值得护理人员重视，现将我们的护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 本组患者48例，年龄11岁～66岁，平均年龄41.7岁。其中外科大手术后并发呼吸功能不全者12例，创伤性休克12例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）4例，重度颅脑损伤14例，感染性休克3例，烧伤1例，急性多发性神经根炎（格林巴利综合征）1例，急性一氧化碳（CO）中毒1例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸机选择及工作方式 本组48例均采用纽帮E150呼吸机，工作方式：患者行气管插管或气管切开接呼吸机。根据患者自主呼吸情况给CMV、SIMV、ARDS者加PEEP应用，机械通气时间2 d～21 d，平均9.5 d.
1.2.2 VAP诊断标准［1］ 机械通气48 h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP.发热，T≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃；外周血WBC＞10.0×109/L或＜4.0×109/L；脓性呼吸道分泌物，涂片见WBC＞25个/SLP，磷状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶。
1.2.3 结果 本组48例患者经积极治疗原发病29例肺部感染控制满意，成功撤机。死亡12例，原因是原发病较重、昏迷时间长（7例死亡于重度颅脑损伤，5例死于多器官功能衰竭），家属主动放弃治疗拔除气管插管7例。
2.护理
2.1 呼吸道管理
2.1.1 吸痰的护理 保持呼吸道通畅，防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎，痰液处理至关重要，吸痰管的选择，其外径不超过气管导管内径的1/2，若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，造成肺不张、低氧血症，也增加创伤危险。若过细，吸痰不畅。吸痰管应比气管导管长4 cm～5 cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰管硬度要适中，过硬容易损伤气管黏膜，过软易被吸扁而影响吸引。吸痰时要严格无菌操作。每一个患者准备一套吸痰盘，准备多根无菌吸痰管，吸痰用的无菌贮水瓶也要准备两个，分别供吸气管和口鼻部使用，伴有气道绿脓杆菌感染者，使用一次性吸痰管。吸痰前应高浓度氧吸入1 min～2 min，吸引负压以≤-50 mmHg（-6.7 kPa）为宜［2］。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15 s，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。吸痰后再用纯氧吸入1 min～2 min后再把吸入氧浓度调到吸痰前水平，在吸痰时要先吸气管，再吸口腔鼻腔分泌物。
2.1.2 气管导管的护理 气管插管或气管切开套管固定要牢靠，避免导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管套囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。气管切开口周围纱布更换2次/d，如有污染随时更换，保持清洁干燥，经常检查创口及周围皮肤有无感染、湿疹，使用金属导管者每4 h清洁内套管一次，煮沸消毒。
2.1.3 气道的湿化、雾化、冲洗 正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，呼吸机治疗建立人工气道后，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管。加之机械通气往往增加通气量，必然造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，发生气道阻塞，肺不张和继发感染。因此，对气道进行有效的湿化、雾化、冲洗非常重要。气道干燥，痰液过稠不易吸出时，可先向气管内注入3 ml～5 ml湿化液，再行吸痰，可间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要过长。调节加温湿化器的温度，使吸入气体的温度维持在32 ℃～35 ℃，不宜≥40 ℃［3］，雾化液配制为：生理盐水20 ml、庆大霉素8万 U、 a糜蛋白酶4 000 U，雾化吸入时间：15 min/次～20 min/次，2次/d～3次/d，雾粒大小决定它在呼吸道中沉降的深度，能起到湿化作用的雾粒直径为3 μm～6 μm［4］。雾化吸入抗生素，使局部药液浓度增加，利于局部炎症的控制，雾化吸入a糜蛋白酶等稀释痰液药物，利于呼吸道分泌物排出，可预防和减少呼吸道继发感染。
2.2 基础护理
2.2.1 翻身、叩背 每2 h翻身一次，危重患者可以从仰卧→左侧位45°→仰卧→右侧位45°交替翻身。在翻身的同时用手掌卷曲成杯状叩拍患者的背部，重点叩拍需要引流的部位，沿着支气管的大致走向由下往上叩拍，自边缘到中央顺序进行，翻身、叩背后吸痰。
2.2.2 营养支持 机械通气期间积极、适当补充营养，能改善呼吸肌功能，减少肺部感染发生的概率［5］。营养的补充，采用消化道和静脉相结合的途径，因单纯的肠外营养可导致肠道细菌或内毒素移位，从而加重感染，肠内营养主要给予鼻饲安素、能全素等，肠外营养时注意静脉输入氨基酸应和葡萄糖、脂肪乳同时输入，以足够的热量保证氨基酸充分发挥合成蛋白质作用。本组每日供应热量达188 KJ/kg～230 KJ/kg，蛋白质1.5 g/kg～2.5 g/kg.
2.2.3 口腔护理 溶液选择：3%双氧水、生理盐水。进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管3次/d～4次/d，同时注意观察有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等。
2.2.4 病室要求 病室要空气清新，经常通风，避免对流风，室温保持在18 ℃～22 ℃，湿度在50%～70%为宜。病床、床头柜、地板每日以“84”消毒液擦拭，病室每日紫外线照射2次30 min/次。
2.2.5 呼吸机的消毒 凡与患者接触的物品均应消毒，呼吸机也应定期消毒。呼吸机主机外部可用湿纱布轻轻擦拭，放入室内用紫外线照射，呼吸机的螺纹管、接头、积水器、湿化器清洁凉干后熏箱消毒。2次/周清洗空气过滤网，每日更换湿化水并随时添加，保持积水器处于较低水平及时倾倒，以免影响潮气量及积水倒流而致肺内感染。
2.2.6 心理护理 一般来说，患者的心理状态随着身体状况的好转而趋于稳定，对于身体曾陷于极限状态的患者来说，心理方面的安定要较身体方面的恢复晚些，即在身体的循环、呼吸状态趋于平稳时，却会出现谵妄、抑郁、兴奋、不安、拒绝治疗等异常心理、行为反应，从而影响治疗处置，甚至引起病情恶化。对接受呼吸机辅助治疗等不能进行语言交流的患者，护理人员应经常主动到患者床边与其沟通，可能通过患者的表情、手势、口形来判断患者所要表达式的意图，以及在纸或手上写简单的文字进行交流，向患者解释一些现阶段发生的问题及疾病的发展方向，减轻患者的恐惧和孤独感，以增强对治疗的自信心。
3 .讨论
3.1 VAP的易感因素 气管内插管及机械通气时气道开放，自身免疫力下降，呼吸道防御机能受损，细菌易进入呼吸道，同时清除细菌的能力降低。气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降。口咽部、胃肠寄殖菌通过胃肺途径移位繁殖，造成VAP的发生。有报道，气管切开4天以上者54%的患者发生继发性肺炎。患者住在重症监护病房，因隔离措施有限，因此容易发生交叉感染，另外患者需要多种仪器和管道的连接监护及吸痰等操作，病原体容易通过管道、医护人员的手等媒介得以传播，下呼吸道感染率随之上升。机械通气时间越长，VAP发生的危险性越高［6］。
3.2 脱机时机选择 患者一般情况好转，神志清楚，感染控制，循环平稳，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善，咳嗽有力，能自主排痰。降低档机械通气量，患者能自主代偿。呼吸参数：肺活量＞10 ml/kg～15 ml/kg体重，自主潮气量＞5 ml/kg体重，FiO2＜0.40时，PaO≥60 mmHg，PaCO2＜50 mmHg［7］脱机后监测动脉血气分析，严密观察生命体征变化，若出现收缩压升高或降低20 mmHg以上，或舒张压升高或下降10 mmHg以上；脉搏＞110次/min，自主呼吸频率＞30次/min，PaO2＜60 mmHg， PaCO2＞55 mmHg，应立即恢复机械通气。
3.3 对气道湿化、雾化的注意事项 为维持正常的呼吸道黏膜的功能，湿化液宜用生理盐水。呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态［8］，所以，必须补充足够的液体入量，痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如果分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或黏液块吸出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，且咳嗽频繁，吸诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，这提示湿化过度，应适当减少湿化量。给患者雾化时，要注意有的呼吸机的雾化气流来源于所调潮气量以外的部分，在雾化时实际供给患者的潮气量大于所调的潮气量，长时间应用可造成过度通气，因此在应用雾化吸入时要适当减少预调的潮气量。另外，一般呼吸机的雾化装置均采用随着患者的吸气而喷雾，使用时可适当增加吸气时间，使雾化效果更满意，雾化器需定期消毒更换，以减少感染。
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我姥爷脑出血引起肺部感染,用呼吸机呼吸,现在大夫说要切气管,我想知道...
答：回答：你好,肺部感染,呼吸衰竭的患者上呼吸机之后,如果短期内不能停机拔管,往往医生会建议患者做气管切开,气管切开这个手术不会影响患者的生命,只要肺部感染能够得到控制,停机之后,气管切开的地方是可以闭合的,建议你们听从医生的建议,做气管切开,以使老人早日康复。
呼吸机相关肺炎感染预防与控制院感培训的小结是什么
答：内容如下：1、严格执行手卫生，包括洗手和使用合适的手消毒剂，特别是在接触呼吸机和患者前后。2、定期对呼吸机进行清洁和消毒，确保其使用安全。
戴呼吸机前好好的,戴上三天就肺部感染了是怎么回事
答：老年患者长年卧床很容易发生坠积性肺炎再加上老年人全身多个脏器衰竭自身抵抗力下降肺部感染很难控制痰液不好咳出一旦痰液堵塞气管很容易窒息死亡气管切开是为了吸痰时方便另外您说的撤呼吸机可以自主呼吸估计您说的的无创呼吸机如果血气分析不能改善就需要上有创呼吸机就需要气管切开了 气管切开后花费会很多...
肺部感染要怎么办?
答：对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。2 密切观察病情变化 老年肺部感染患者，病情变化快，应密切观察体温、脉搏、呼吸、...
79岁重症肌无力患者肺部感染,如何治疗?
答：重症肌无力用呼吸机肺部感染的治疗，有必要选用有效抗生素控制感染，可从呼吸机管道取样本进行细菌学检查，指导用药。同时密切注意病情变化，必要时可遵医嘱加用激素冲击治疗。感染是引起重症肌无力病情加重的一大诱因，应引起高度重视，以免不良后果的发生。重症肌无力的治疗主要可采用抗胆碱酯酶药物、激素等免疫...
呼吸机相关性肺炎的预防
答：呼吸机相关性肺炎的预防 作者:王筱宏 来自：呼吸内科 时间：2010-1-13 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。其发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强...
术后肺部感染,上了呼吸机,现在要撤呼吸机为什么呼吸急促
答：回答：根据您的述说可能因为肺功能没有完全恢复,建议观察一下,慢慢就适应了。
术后,用呼吸机,时间长就肺部感染,就不能有办法改变吗,这医院都走了好...
答：回答：病情分析: 手术后,还需要较长时间使用呼吸机的,这个情况,一般是病情比较严重了的。 指导意见: 这个一般是自己没有良好的自我呼吸能力,呼吸机使用时间较久就容易出现呼吸机相关性肺炎,这个是医学上本身就存在的,小孩子肺部功能相对较差,更容易出现,这个主要是抗感染,调整呼吸机参数和早期小孩子自我呼...
...因脑血栓卧床10年,现痰多肺部感染,用无创呼吸机,大夫建议气管切开术...
答：回答：问题分析: 脑血栓10年,老年、男性,很容易肺部感染,出现这种情况呼吸道清洁很重要、也就是说保持呼吸道通畅很重要,可以促进肺部感染消除,避免呼吸道窒息发生,用无创呼吸机,说明可能已经出现严重低氧血症,可能已经合并呼吸衰竭的发生,如果不进行气管切开术进行吸痰和使用有创呼吸机可能会出现严重呼吸衰竭...
