病历那个主诉和现病史是写啥的 尿隐血阳性主诉现病史怎么写

主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

扩展资料

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：

①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报告情况。

参考资料来源：百度百科-病历

参考资料来源：百度百科-主诉

主诉是病人这次就医的直接原因，他觉得最不舒服的症状。一般用病人自己的话来记录。不超过30字。
现病史是病人从发病到现在的经过，症状变化过程，主要是和这次发病相关的

主诉有两个要素：
1.异常感觉：如头痛，迎风流泪，便秘，鼻出血等等。
2.时间：如1小时，3天，2月，10年等。
标准主诉举例：上腹痛30分钟伴呕吐两次
现病史是从发病到就医时疾病的发生，发展，诱因，转归，初期治疗经过，相关疾病及症状的详细描述。

怎样写好病历的主诉跟现病史~

这个化疗的主诉和现病史都很简单啊。。
主诉：贲门癌根治术后两月余，现入院行（第几个疗程）化疗.
现病史：患者两月余前因。。。来我院就诊，行。。检查示： 。诊断为：贲门癌。于什么时候行贲门癌根治术，。。术后行什么药物化疗，化疗期间患者未出现明显化疗不良反应，今按期入院行第几个疗程化疗，就这么简单。
三甲医院都这么写。

根据患者现在的病史属于心脏病不适症状，主要就是心前区不适症状，比如常见的疾病有冠心病等。患者可以结合现在的病情进行诊断辩证以及询问病史。所以患者如果是反复发作的以上不适症状，有可能是心肌缺血导致的心脏供血不足的表现，所以患者需要结合心脏相关检查，查明疾病原因，比如心电图等，如果存在心肌缺血需要及时给予扩张心脏血管药物治疗，比如硝酸甘油等，避免吸烟，注意休息。

病历家族史包括哪些内容
答：主诉是病患就诊时对自己主要的、最严重的病症的描述。包括具体的症状、疼痛的部位、强度、频率等。2. 现病史 现病史是对病患本次患病疾病发生、发展的具体过程进行记录，包括疾病的起始、变化和发展等过程，以及已经进行过的...

如何写病史?
答：地址、电话号码、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者是患 者亲属或其他人，则应注明其与患者的关系。记录年龄时应填写实际年龄。(二)主诉 主诉是患者感受最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时...

病例现病史怎么写
答：问题一：现病史主要书写什么？ 住院病历：一、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地，民族，职业，地址等。二、主诉 三、现病史：1起病情况 2主要的症状和特点 3病情的发展与演变 4伴随症状 5记载与鉴别诊断有关的...

病例书写-现病史模板详解
答：病例书写主要从身体症状、疑似原因、病情发展和演变、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等几个方面来写。下面将具体详解现病史模版。现病史书写：患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位、性质、...

现病史是指什么?
答：门诊病历病史主要采集病人主要症状（或体征）、持续时间、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等。入院病历现病史主要围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明：1、起病情况：起病的时间、地点、原因、诱因及缓急。

问诊内容的主体部分是
答：（二）主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。（三）现病史 病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，...

现病史与主诉如何选择撰写?请教教
答：谢谢，楼上各位的回复，这患者十多年来的各项化验检查厚厚的一叠，所以只能先就乙肝的主诉来描述现病史，同时这样的现病史也与后面的医嘱用药呼应，因为患者平时服用的降糖药排石药降压药抗增生药等非我所开的，是自购的，...

病人的主诉是什么,应该写什么?
答：初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和...

医生病历书写(主诉)
答：这样的转换既忠实于病人的感受，又利于医生的专业解读。在书写时，主诉需清晰、简洁，一般以20字为限。时间的表达采用阿拉伯数字，以示精确。同时，医生应保持客观公正，确保主诉与现病史的一致性，即使是诊断明确的患者，也需...