身体评估表 身体活动功能障碍评估表-颈部(2)

来源:编辑    日期:2018-09-12

身体活动功能障碍评估表-颈部

身體活動功能障礙評估表-頸部 1. 您的年齡是在? ?A、25歲以下 ?B、25到45 ?C、45歲到65歲

?D、65歲以上

2. 您的頭頸是否曾意外受傷呢? ?A、無 ?B、有 3. 您是否曾在車上因緊急煞車而扭傷過脖子呢? ?A、無 ?B、有 4. 您一天上下班開車或騎機車的時間 ?A、30分鐘以下 ?B、30分鐘到1小時

?C、1小時以上

5. 您平常每日打電腦(或處理文件.講電話)的時間? ?A、1小時以下

?B、1小時到3小時 ?C、3小時以上

6. 您最近半年落枕的次數? ?A、無 ?B、1次 ?C、2次以上 7. 您是否因工作太忙而有頭痛的情形? ?A、無 ?B、有 8. 您是否有手或手臂麻的情形? ?A、無 ?B、有

9. 您是否常覺得兩側肩胛骨之間疼痛? ?A、無 ?B、有 10. 您是否常覺得脖子酸痛或僵硬? ?A、無 ?B、有

11. 您是否覺得向左或向右轉頭時,有一邊比較難轉? ?A、無 ?B、有 12. 您做收下巴的動作時頸部是否會酸痛? ?A、無 ?B、有 13. 和人說話時您是否常不自覺得將下巴往前移? ?A、無 ?B、有 14. 您睡覺時枕頭的高度如何 ?A、一個拳頭高 ?B、兩個拳頭高

?C、沒有使用枕頭

評估方式,

A,1分 B,2分 C,3分

評估結果,

20分以下 綠燈,恭禧您,處於良好範圍內,繼續加油喔!! 21~24分 黃燈,請注意自我姿勢

24分以上 紅燈,需轉介醫療服務

諮詢專線,03-5772145轉205或208 王彩蘋或謝家馥 護理師

科學工業園區管理局員工診所關心您的健康

报考空军航空大学考生身体自查评估表

报考空军航空大学考生身体自查评估表

1. 本表所列仅为招飞体格检查中淘汰率较高的项目。

2. 考生自查评估必须在县级以上医院由专科医师和技师

实施。特诊检查要出具详细的报告单。

. 招飞体格检查是一项严肃的工作 , 各项鉴定应当

真实,任何做假行为都将会给您的家庭增加不必要的

经济开支 ,浪费自己的时间和精力 ,影响学业。

姓 名

出生年月

学 校

省(市)

右 厘米 体重 公斤 身高 厘米 坐高 厘米 胸围 厘米 上肢长 左 厘米

不低于52公 肩峰至中指末端

斤,不超过标 165~185厘米 不超过100厘米 不小于80厘米 不低于70厘米 准体重+20%

主诉病史(慢性腰腿痛,颅骨骨折,淋巴结核病史不合格)

一般发育(身高体重明显不成比例不合格) 体质(体质不良及异常体型不合格)

皮肤(慢性难以治愈的皮肤病不合格) 头颈部(斜颈及甲状腺疾病不合格)

胸腹部(胸壁疾病,胸廓发育不良,腹腔器官手术史,各类疝不合格)

脊柱(明显形态异常,疾病、损伤及病史不合格)

四肢关节(形态异常或缺损不合格。周围血管疾病不合格,轻度静脉曲张合格)

泌尿生殖器(泌尿系统发育异常及慢性疾病不合格)

肛门(肛门及直肠疾病不合格,急性肛裂及较小的痔疮合格)

诊断 结论 检查医师

脉搏 次/分 血压(mmHg柱) 常规 复查一 复查二

100~56次/分 收缩压138~100mmHg,舒张压不高于90mmHg,脉压差不低于3OmmHg柱。

主诉病史(心脏病、风湿病、结核病,慢性呼吸系统疾病及病史不合格)

甲状腺(肿大不合格) 心脏(心脏及血管疾病不合格)

肺脏(肺结核,胸膜炎等慢性呼吸系统疾病不合格)

肝脏(右锁骨中线肋缘下触及不超过1.0cm,质软缘薄)

脾脏(左肋缘下触及不超过0.5,无压痛)

肾脏(肾下垂不合格)

诊断 结论 检查医师

主诉病史(现病史、既往史、家族史〉昏迷史、晕厥史、晕厥、晕厥前状态不合格。

头颅、颅神经(中枢神经系统疾病及病史不合格,经常头痛不合格)

瞳孔(双侧瞳孔不等大超过1mm,眼球震颤不合格〉

四肢协调(四肢运动不协调及局限性肌萎缩不合格)

静态(精神病、精神障碍及病史,家族史不合格)

肌腱反射(病理反射阳性或生理反射不对称不合格)

感觉(口吃、言语表达障碍及神经症倾向不合格)

植物神经(人工等麻彦等植物神经功能不稳定不合格)

诊断 结论 检查医师

主诉病史(听力减退,经常耳鸣,运动病史不合格)

耳(急慢性中耳炎等中耳疾病不合格。鼓膜穿孔,粘连、重度内陷,增厚、萎缩、菲薄瘢痕 等病变不合格)

鼻(反复鼻衄、重度高位鼻中隔偏曲不合格。慢性肥厚性、干燥性、萎缩性鼻炎不合格。 慢性鼻窦炎、过敏性鼻炎不合格。鼻息肉样变不合格)

咽喉(难以治愈或影响发音的咽喉疾病不合格)

口腔(影响面容和咀嚼功能的牙齿疾患、牙峆畸形及口腔或颞下颌关节慢性疾病不合格)

耳气压机能(耳气压机能不良不合格)

嗅觉、前庭功能(嗅觉丧失不合格。前庭机能??以上不合格)

诊断 结论 检查医师

远 右 左 有一眼视力低 屈光 近视不超过-0.25屈光度

视力 于5.0不合格 检查 近 右 左 远视不超过+1.75屈光度

色觉(色盲或色弱不合格) |外眼(斜视不合格)

主诉病史(夜盲不合格。夜盲史暗适应正常合格)

屈光间质(晶体、玻璃体疾病不合格)

眼底(视网膜、脉络膜、视神经疾病不合格) d 眼球(难以治愈或影响视功能的眼险、结膜、角膜疾病及角膜屈光矫正术不合格)

诊断 结论 检查医师

电测听(双耳听力损失总值不超过210dB) 检查技师

心电图(标准见后页) 检查技师

B超(标准见后页) 检查技师

检查技师 胸透(标准见后页)

检验(标准见后页) 检查技师

主检 年 月 日

1. 各类传导阻滞、预激综合征、阵发性心动过速 , 频发早搏等心律失常不合格。 ST-T 异

常不合格。

2. 电轴左偏不超过 -35 度 , 右偏不超过 +110 度合格。

3. 不完全性右束支传导阻滞 , 偶发性早搏不呈多源性、成对性 , 不伴有 ST-T 改 变 ,

能排除器质性心脏病者合格。

4. 三分钟登梯试验心电图或血压出现异常改变不合格。

B 1. 肝脏各径线在正常范围 , 肝实质无异常合格。胆囊病变不合格。

2. 脾脏厚度不超过 4.2, 脾实质无异常合格。

3. 肾囊肿等肾脏病理改变不合格。

4.胰腺病理改变不合格。

X 1. 膈肌粘连不合格。

2. 膈角稍钝 , 横膈运动不受限合格。

3. 部有少数孤立散在的小钙化灶 , 不在肺尖、边缘清晰、周围无浸润合格。 4. 肺纹理轻度增粗 , 肺实质或间质无病变 , 无症状合格。

乙肝表面抗原阳性不合格。血清谷丙转氨酶超过 60 单位不合格。