身体评估表 身体活动功能障碍评估表-颈部

来源:编辑    日期:2018-09-12

身体评估

护理体检是对患者全身情况进行概括性观察,以视诊为主,配合以触诊、听诊、叩诊、嗅诊。

一、说出护理体查前准备及注意点

1、护理体检:

是护理人员运用自己的感官或借助简单的检查工具(体温计、血压计)来评估患者身体状况的一种基本检查方法。

2、注意点:

(1)接触病人:体贴、解释、和蔼、耐心、仔细

(2)环境准备:自然光线

(3)按顺序进行:先观察一般情况,后查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。

(4)危重病人应立即进行抢救,待病情好转后,再详细检查。

二、叙述护理体检的临床意义及方法

(一) 视诊(Lnspection)

1、分类

一般视诊:年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、 关节等。 局部视诊:皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。

2、要求

自然光线下:皮诊、黄疽

人工光线下:瞳孔、眼底检查

(二) 触诊(palpation)

手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。

1、注意点:自学 、讨论。

2、方法

(1)浅部触诊法(light palpation):

浅部滑行触诊。

例如:体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经。

(2)深部触诊(deep palpation)

a、深部滑行触诊法(eleep slipping palpation)

病人深呼吸,术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。 b、双手触诊法(bimanual palpation)

用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查

c、深压触诊法(deep press palpation)

以一、二个手指逐渐深压。探测腹部深在病变的压痛点和反跳痛 d、冲击触诊法(ball ottement)

以四个手指并拢,取70-90°角置于腹壁上相应部位,作数次急速而有力冲击动作,腹腔脏器在指端有浮沉感。用于大量腹水时肝、脾 脏触及困难时。

(三) 叩诊(percussion)

用于胸腹部检查:肺、脾、肝边界,心界的大小,腹水情况,子宫、膀胱有无增大等情况。

1、直接叩诊法(direct percussion)

用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位,根据拍击的反响及指下的振动感来判定病变。 适用于胸腹部面积较广泛的病变。例如: 胸膜粘连/增厚、大量胸腹水。

2、间接叩诊法(indirect percussion)

以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其余手指稍微抬起,勿与体表接触;右手指自然弯曲,以中指指端垂直叩之,2-3次/次,叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。

例如:

弱 叩 法:表浅、病变范围小。心肝相对浊音界。

中度叩法:较深,被检范围较大。心肝绝对浊音界。

强 叩 法:病灶位置深。

叩诊音:

与被叩部位因致密性、弹性、含气量及与体表间距不同,而产生不同音响。 临床分为:鼓音、过清音、清音、浊音、实音五种。

(四) 听诊(Auscultation)

广义听诊:包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣、骨擦音、呻吟、啼哭、呼(尖)叫等身体所能发出的任何声音。

狭义听诊:指借助听诊器,听取体内脏器活动的发出声音是否正常。

1、直接听诊法:

2、间接听诊法:主要用听诊器(放大作用),听心、肺、腹、血管音。

3、听诊器介绍:

钟型--听取低调声音。例如:二尖瓣狭窄时隆隆样舒张期杂音。

膜型--听取高调声音。例如:主A 瓣关闭不全杂音等。

听诊是基本检查法中重点和难点,例如:肺部呼吸音正常与否,心音、杂音、心律失常等。 勤学苦练、反复实践,才能掌握与运用。

(五) 嗅诊(olfactory examination)

以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系,来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕呈物、排泄物、分泌物等。

三、能熟练地进行生命体征评估

(一) 生命体征:

1、体温(Temperature)

T>37.5℃称发热 T<35℃称体温过低

2、脉搏(pulse)

正常:60-100bpm

异常脉搏:

(1)速脉:>100次/分,见于甲亢、心肌炎、发病病人、心衰早期。

(2)缓脉:<60次/分,见于颅内压增高,甲低、病窦综合征。

(3)水肿脉(water hammer pulse) :脉压>6.7kpa。见于脉压差增大所致:主动脉瓣关闭不全,甲亢,严重贫血,主动脉导管未闭。

(4)交替脉(pulsus alternans):节律正常而强弱交替出现的脉博,左心衰竭重要体征,常见于高血压心 脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等。

(5)奇脉(paracloxical pulse) ,又称吸停脉。 指平静吸气时的脉博明显减弱或消失的现象。见于左室排血量减少所致。心包积液、缩窄性心包炎时。 明显奇脉——触诊时可感知。

不明显奇脉——听诊血压时听到:将袖带充气于收缩压与舒张压之间,

听诊时,吸气时动脉音减弱或消失,且伴有血压较呼气时降低10mmHg 以上。

(6)绌脉(pulse deficit) 单位时间内脉率低于心率。见于房颤、频发性室性早博病人,由于部分心搏的心输出量降低,使周围动脉不能产生搏动所致。

3、呼吸(Respiration )

正常呼吸:成人16-18次/分,新生儿40次/分。

异常呼吸:

(1) 频率异常:

增快:>24次/分,见于高热、甲亢、缺O2。

过缓:<10次/分,见于颅压高,安眠药中毒。

(2) 深度异常:

呼吸浅快:见于肺气肿、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹。

呼吸深长(稍快) :见于酸中毒,Kussmaul ′s breathing

呼吸深快(过度换气) :癔病、急性酒精中毒。

(3) 节律异常:

4、血压:(Blood pressurs)

(1)正常血压:成人≤140/90mmHg(18.6/12.0kpa)

正常脉压30-40mmHg(4.0-5.3kpa)

(2)异常血压:

高血压:成人血压≥160/95 mmHg(21.3/12.6kpa)

临界高血压:BP141-159/91-94mmHg(18.8-21.2/12.1-12.5kpa)

低血压:血压<90/60mmHg(12.0/8.0kpa)

脉压增大:成人脉压>40mmHg(5.3kpa)

脉压减少:成人脉压<30mmHg(4.0kpa)

T 、P 、R 、BP 是人体对疾病的应激反应和身体功能障碍的反应,是体内活动的客观反应,是衡量机体状况的可靠指标,合称为生命体征。

一、发育与营养、体型

1、发育与营养

正常体重:M(kg)=[身体(cm)-100]×0.9

F(kg)=[身体(cm)-100]×0.85

正常体重在标准体重±10%内

两上肢展开长度=身高 ,胸围=1/2身高,坐高=下肢长度、臀围>腹围 体重指数(BMI )=体重(Kg )÷身高平方(㎡)

BMI<20偏瘦

BMI20-24正常

BMI~26超重

BMI~28轻度肥胖

BMI>28明显肥胖

皮脂厚度测量,三头肌皮脂厚度、肩胛下角皮脂,脐旁皮脂厚度测量。 正 M:12.5mm

常 F:16.5mm 重复2次

2、常见异常发育

与内分泌因素有关异常营养状态:

消瘦:<10%正常体重。

恶病质(恶液质):极度消瘦。

肥胖:>20%标准体重。

单纯性肥胖——与饮食摄入过多、运动减少有关。

继发性肥胖——与内分泌疾病有关。

巨人症:发育成熟前垂体前叶分泌生长激素↑

侏儒症:生长激素↓

呆小症:由于甲状腺功能减退,→甲状腺激素分泌不足生长发育迟缓、智力发育障碍。

二、常见典型病容

1、急性病容

2、慢性病容

3、病危面容:亦称Hippocrates 面容

4、甲亢面容

5、肢端肥大症面容

6、满月面容

7、二尖瓣面容

8、粘液性水肿面容

9、脱水面容

三、常见体位

1、自动体位

2、被动体位

3、强迫体位

四、常见异常步态

1、蹒跚步态:走路时身体左右摇摆(鸭步),见于佝偻病、进行性肌营养不良症。

2、醉酒步态:重心不稳、醉酒状,见于小脑疾患、酒精中毒、巴比妥中毒病人。

3、慌张步态:见于震颤性麻痹患者。

4、跨阈步态:行走时必须抬高下肢才能起步,见于腓总神经麻痹、坐骨神经损害。 5、剪刀步态:见于脑瘫、偏瘫病人。

皮肤本身疾病很多,全身许多疾病在病程中可以出现多种皮肤病变。评估方法以视诊为主,必要时配合触诊。

一、皮肤评估

1、颜色:

与血色素量(Hb)、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。

(1)苍白:由于贫血,未梢毛细血管子痉挛/充盈不足,寒冷、休克、贫血。

(2)发红:Hb ↑,毛细血管扩张、RBC 血流加速所致。

生理——饮酒、运动;病理——发热,阿托品中毒、CO 中毒。

(3)发绀:单位容积血液中还原血红蛋白增高>50g/L。

(4)黄染:血中STB>34.2umol/L在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。

(5)色素沉着:

全身性色素沉着:见于慢性肾上腺皮质功能减退症。也可见于肝硬化、肝癌晚期、马利兰药物使用。

妊娠斑:妊妇面颊部色素沉着。

老年斑:老年人全身/面部散在性色素沉着。

(6)色素脱失:

酪 AA 多巴胺而形成黑色素。

例如:白化症、白斑、白癜风。

2、湿度:与汗液分泌有关。

3、温度:以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。

4、弹性:与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液关。

评估部位:手背/上臂内侧部位皮肤。

5、皮疹:

(1)斑疹:红而不隆起的皮疹。

例如:玫瑰疹:出现于胸腹部d2-3mm ,见于伤寒。

(2)丘疹:红、突出于皮肤、细小

例如:药物疹。

(3)斑丘疹:丘疹周围有皮肤发红的底盘。

例如:风疹、猩红热

(4)荨麻疹:风团、水肿性皮疹,伴瘙痒,因过敏所致。

6、压疮:

压力性溃疡,为局部组织长期受压,发生持续性缺血缺O2,营养障碍所致的皮肤损害,易发生于长期受压,缺乏脂肪组织保 护,肌层较薄的骨隆突处。

(1)危险因素评估:

包括疾病因素,心理—社会因素,医源性因素等。

(2)高危人群评估:

通过量表评估病人是否处于发生压疮的危险之中。

①Braden 量表评分法:

该量表包括感觉、潮湿、活动情况、行为能力、营养、摩擦和剪切力共6个项目Braden 量表的总分范围为6-23分,分值越低,发生压疮危险性越高。 ②压疮潜在性危险因素量表:

包括意识状态、排便排尿、活动情况、行动能力和营养共5个项目,总分为5-19分,当积分<或=11分时,为发生压疮的高危险者。

(3)压疮评估:

①压疮分期:

瘀血红肿期:红、肿、热、痛

炎性浸润期:水泡形成

浅表溃疡期:水泡破溃,继发感染

坏死溃疡期:感染性坏死

②影响愈合因素:

持续存在的危险因素

压疮发生的部位、大小、数目、深度、坏死程度

病人一般神经、肌肉营养状态

7、皮肤、粘膜出血

(1)d<2mm:瘀点

(2)d=3~5mm :紫癜

(3)d>5mm:瘀斑

(4)片状出血伴隆起:血肿

8、蜘蛛痣

皮肤小动脉未端分支性扩张——而形成血管痣,形似蜘蛛而得名。

(1)分布于上腔静脉分布区域:面、颈、手背、上臂前胸。

(2)与雌激素增高有关,见于慢性肝炎、肝硬化。

(3)肝掌,与蜘蛛痣发生机制同。

9、水肿(edema)

常见于胫骨前部/内踝前下方, 水肿程度:

(1)轻度(局部水肿):眼睑胫前踝下组织,膝以下水平,体重增加约5%。

(2)中度(全身水肿) :明显凹陷,体重增加10%。

(3)重度:全身水肿、浆膜腔积液。

二、淋巴结检查

正常:直径在0.2-0.5mm ,质软,表面光滑,无粘连,不易触及,无压痛。 检查顺序:

耳前→耳后→枕下→乳突区→颈后三角、颈前三角→锁骨上下窝→腋窝→滑车上→腹没沟→腘窝等。

检查方法:由浅入深滑动触诊法。

一、头部评估

(一) 头发(hair)

检查时注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点,可因种族、遗传因素而不同。 脱发可由疾病引起:伤寒、甲低、斑秃、皮炎、发癣。 也可由理化因素引起:放疗、化疗。

(二) 头皮(scalp)

有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、瘢痕等。

(三) 头颅(sukll)

测量方法: 大小:成人≥53cm 新生儿约为34cm

常见头颅畸形:

1、小颅:囟门早闭(<12-18月) ,伴智力障碍。

2、尖颅:(塔颅) :见于先天性尖颅并指 (趾) 畸形。即Apert 综合症

3、方颅:见于小儿佝偻病或先天性梅毒。

4、巨颅:见于脑积水。

二、面部评估

(一) 眼

1、眼眉(eyebrow): 粘液水肿,垂体功能低下,麻风病。

2、眼睑(eyelids):

水肿——胃炎、贫血、血管神经性水肿

闭合障碍——甲亢、面N 麻痹

下垂——双侧:重症肌无力;单侧:动眼神经麻痹;

Horner 综合征:肺尖部癌压迫颈交感神经,患侧出现垂(上眼睑下垂)、小(瞳孔缩小)、陷(眼球内陷)、闭(病侧颜面部无汗)的现象。

3、结膜(Conjunctive) 有无充血、出血、苍白、颗粒与滤泡等。

4、角膜与巩膜 角膜有无白斑、云翳、溃疡、新生血管、巩膜有无黄染。

5、眼球(eyeball)

有无斜视、复视、震颤,眼球运动受(Ⅲ动,Ⅳ滑,Ⅵ展)3对脑神经支配。

6、瞳孔(pupil)

•大小改变 •对光反射 • 调节与集合反射(瞳孔缩小,眼球内聚) 正常瞳孔等大等,直径在3-4mm, 对光反射灵敏。

7、视力(vission) 视力检查包括远视力和近视力。

(1)远距离视力表:

在距视力表5m 处,能看清“1.0”行视标者为正常视力。达不到的,通过凹透镜可矫正者为—近视;凸透镜可矫正者为——远视。

(2)近距离视力表:

在距视力表33cm 处,能看清“1.0”行视标者为正常视力,老视——近距离阅读困难(随年龄增长,晶状体弹性降低)。

8、眼底检查

借助眼底镜才能看到。许多全身性疾病可引起眼底改变: 例如:高血压病

(二) 耳

1、外耳、乳突 2、听力

(三) 鼻

鼻外形、鼻翼、呼吸流畅性、分泌物、有无出血。

鼻窦(上颌窦、额窦、筛窦)

(四) 口

口唇:口腔粘膜、牙齿及牙龈

记录:

(五) 舌

镜面舌——贫血,营养不良

草莓舌——见于猩红热、发热(长期) 病人 干燥舌——严重脱水、阿托品中毒病人 地图舌——核黄素缺乏 毛舌或黑舌——真菌感染 (六) 口咽

发“a ”音时,压舌后可见——软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁 1、扁桃体肿大分度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 2、口腔气味: 烂苹果味、尿味、肝臭味、蒜味 3、腮腺:肿瘤、炎症。 三、颈部评估 (一) 颈部外表与分区

正常人颈部直立、两侧对称,男性甲状软骨较突出。 分区:每侧颈部分为两大三角区域

1、颈前三角:胸锁乳突肌为内缘,下颌骨下缘与前正中成之间区域。 2、颈后三角:胸锁乳突肌为外缘,锁骨上缘与斜方肌前缘之间区域。 (二) 颈部皮肤、包块

有无蜘蛛痣、疤痕、皮炎、肿瘤、淋巴结肿大。 (三) 颈部血管 1、颈静脉怒张:

正常立或坐位时不显露颈外静脉,平卧时稍见充盈,但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。

若取30-45°的半卧位,静脉充盈超过正常;或坐立位视V 充盈明显——颈静脉怒张,提示静脉压增高(右心衰、缩心炎、心包积液、上腔 静脉阻塞)。

某人右上第七个牙齿为龋齿

2、颈动脉搏动:

颈动脉搏动增强:有静息状态下,颈A 明显搏动,见于高血压、主动脉瓣关闭不全,甲亢、严重贫血——脉压差增大。 (四)甲状腺

甲状腺肿大,应注意肿大的程度、质地、表面是否光滑,有无震颤及压痛、听诊有无血管杂音。甲状腺肿大分三度。见演示。 (五)气管 一、胸壁评估 主要视诊、触诊。

1、静脉:上下腔静脉阻塞时,有静脉充盈,曲张。 2、皮下气肿:捻发、握雪感。

3、胸壁痛:胸骨下端明显压痛、叩痛—白血病人常见。 二、胸部检查 1、正常:

胸廓大致对称,前后:左右≈1:1.5。 老人,小孩胸廓可呈圆柱形。 2、异常:

(1)扁平胸:左右:前后≈2:1。常见于正常瘦长体型,慢性消耗性疾病病人。 (2)桶状胸:前后径大于左右横径,肋间隙增宽,腹上角大于90度。常见于老年人,严重肿气肿病人。

(3)佝偻病胸:多见于儿童<3岁。 胸膈沟:Harrison groove 鸡胸:pigeon chest

佝偻病串珠:rachitic rosary 漏斗胸:

funnel chest

4、胸廓畸形:

局部隆起,一侧变形(积液、积气、纤维化) 5、脊柱形所致胸廓改变

脊柱畸形—前凸、后凸、侧凸,所致胸廓两侧不对称。 三、乳房检查

1、视诊:对称性,皮肤情况,乳腺情况,男子乳房女性化

2、触诊:四个象限由浅入深触诊,便以检查和记录。注意质地和弹性、压痛、包块有无等 一、视诊

1、呼吸运动:通过膈肌及肋间肌完成。 (1)呼吸运动类型: 胸式呼吸、腹式呼吸

(2)呼吸困难:吸气性呼吸困难(三凹征) 、 呼气性呼吸困难、 混合性呼吸困难

(3)膈反常运动:吸气时腹上角内陷,呼气时外凸:膈神经麻痹。 2、呼吸频率与深度:

正常:16-20次/分 新生儿可达40次/分。 异常:

(1)频率异常:增快(>24次/分). 过慢(<126次/分) (2)深浅度异常:浅快,深快(酸中毒Kussmaul ’sR) (3)节律异常:

潮式呼吸(cheyne-stokesR) 间停呼吸(Biot’sR)

均因呼吸中枢(+)降低,只有靠严重缺氧,CO2潴留刺激呼吸中枢。 二、触诊

1、胸廓的扩张度:深呼吸时比较两手运动度。 2、触觉语颤:

语颤减弱:积气、积液、胸膜增厚、支气管阻塞 语颤增强:肺实变,近胸壁处有空腔(肺空洞)

3、胸膜磨擦感: 三、叩诊:

1、叩诊方法:直接叩诊、间接叩诊法。 2、叩诊音分类:

五种叩诊特点与临

音音持续

床意义

叩诊音 鼓音 过清音 清音 浊音 实音

3、正常肺部叩诊音:

可有清音、浊音、鼓音,但正常肺清音区出现则为异常。

①肺下界:正常平静呼吸时肺下界6、8、10肋间,其中胖矮者可上移1肋间,瘦长者可下移1肋间。

②肺移动下界范围:正常6-8cm 。肺下界移动度6-8cm ,叩不出肺下界,可能为大量胸腔积液或肺气肿。

四、听诊:

听诊是评估胸部最重要的方法。 1、正常呼吸音

正常三种呼吸音特点

分类 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 混合呼吸音 2、异常呼吸音:

时相长音响较大 呼气时明显 吸气时明显 兼有两者特点

听诊部位

喉部、胸骨上窝、C6-7T1-2

乳房下部,肩胛下部 L1-2,T3-4肩胛间区

强 低 长

:胃泡区、腹部 :肺气肿、气胸 :肺气肿 :正常肺部 :正常心肺交界处 :肺实变积液 :实质器官(心、肝) :肺实变、积液

响 调 时间

临床意义

弱 高 短

①异常肺泡呼吸间;减弱或增强,呼吸音增粗。 ②异常支气管呼吸音,又称管状呼吸音。

在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音。常见肺组织实质,肺内大空腔,压缩性肺不张。

③异常支气管肺泡呼吸音:

在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音。常见支气管肺炎,大叶性肺炎早期。 3、啰音

是呼吸音以外的,但随着呼吸音而出现和一种附加音,属病理性范畴,按其产生机理和性质分:

干啰音:因气管、气道狭窄或部分阻塞。鼾音、哨笛音(伴呼气延长时称哮鸣音) 、飞箭音。

湿啰音:气流通过气道,肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。 大、中、小、水泡音和捻发音。 临床意义:

①局部湿啰音:局部病变(支气管扩张、肺结核、肺炎) ②两肺底湿啰音:左心功能不全肺淤血。

③两肺布满湿啰音:急性肺水肿,严重支气管肺炎。

啰音的发生机制 如图:

五、呼吸系统常见疾病主要症状和体征

肺与胸膜常见疾病体征

肺实变肺气肿支哮 气胸 肺不张视

胸廓呼吸运动度 对称 患侧减弱 桶状 两侧弱 对称 端坐呼吸 患侧饱满 患侧弱 患侧凹限 患侧弱

触 气管 语颤 正中 两侧弱 正中 两侧弱 正中 两侧弱 移向患侧 减弱 移向患侧 减弱

叩 音 响 浊音或实持 过清音 高清音 鼓音 浊音

听 啰音 呼吸音 湿啰音 管状呼吸音 多无 呼吸音减弱 哮鸣音 伴呼气呼吸困难

多无 减弱或消失 无 减弱或消失

一、心脏评估 (一) 视诊:

两眼视线与心尖区呈切线位置。 1、正常心尖搏动

正常搏动位置、范围,生理性改变。 2、异常心尖搏动 (1)位置改变: A、心脏疾患:

右室增大:心尖搏动向右下移位。 左室增大:心尖搏动向左下移位。

左右室均大:心尖搏动向左下移位心界扩大。 右位心:正常心尖搏动镜相位置。 B、胸部疾患:

心尖搏动向患侧移位:一侧肺不张,纤维化、广泛胸膜粘连。 心尖搏动向健侧移位:一般对侧胸腔积液、积气。 C、腹部疾患:

大量腹水、腹盆腔巨大肿瘤妊娠后期:心尖搏动上移。 (2)强度和范围的变化:

搏动减弱或不明显:心肌病变,心包积液。 胸腔积液气,肺气肿。

搏动增强,范围>2cm, 左室肥大,甲亢、发热、贫血。

(二) 触诊: 1、心脏搏动:

心前区抬举性搏动:左室肥大可靠标志。 剑突下抬举性搏动:右室肥大可靠指标。 2、震颤(猫喘)

器质性心血管病特征体征之一。

心前区(二尖瓣区) 舒张期震颤:二尖瓣狭窄(MS ) 收缩期震颤:二尖瓣关闭不全(MI ) 3、心包磨擦感:

胸骨左缘第四肋间处最易触及。急性心包炎可在。 (三) 叩诊:

间接叩诊法,轻叩。 1、正常心浊音界:

心左右缘被肺遮盖的部分:相对浊音界。 不被肺遮盖部分:绝对浊音界。

叩诊时: 先左后右,先下后上,从外到内。指板与心脏边缘平行。 表1 正常心界与前正中线距离

右(cm) 2-3 2-3 3-4

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左(cm) 2-3 3.5-4.5 5-6 7-9

2、心浊音界改变的临床意义:

(1)左室增大: 心左界向左下扩大,心浊音界呈靴形, 又称主动脉型心,(常见主动脉瓣关闭不全)

(2)左心房及肺动脉扩大: 心腰饱满/膨出,心浊音界呈梨形。又称黎形心,心尖瓣型心。

(3)心包积液: 心界向两侧扩大,坐位时呈三角形,又称烧瓶型心。

(4)右室增大: 心浊音界向左右扩大,以向左扩大明显。见于肺心病患者。(四)听诊:

1、传统的心脏瓣膜听诊区为:四瓣五区。 2、听诊顺序:逆时钟方向依次听诊。

二尖瓣区(心前心尖瓣) ——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主脉瓣第二听诊区——三尖瓣区。 3、听诊内容:

①心率: 正常成人60-100次/分。<3岁多在100次/分以上。 ②心律:

正常节律规整,青少年,稍有不齐,但随呼缓吸快,屏气可规整的窦律不齐。 听诊最易发现早搏与房颤。 a 、期前收缩:

提早出现搏动后有较长间歇。二联律,三联律为异常节律。 b 、心房颤动:

听诊特点 ---第一心音强弱不等;心律绝对不规则;单位时间内心率大于脉率。 形成脉搏为绌脉,常见于风湿病二尖瓣狭窄,甲亢、严重贫血、冠心病。 ③心音:

表2正常人第一心音与第二心音区别

S1(第一心音)

S2(第二心音)

产生机制 时期 音调与强度

时限 与心尖搏动 听诊清楚

房室瓣关闭 标志收缩期开始 低钝,强度较响

约0.1S 同时出现 心尖部

半月瓣关闭 标志舒张期开始 高而清脆,较S1低

约0.8S 搏动后出现 心底部

④杂音:一种异常心音。

(1)产生机制: 由于血流速度加快,瓣膜口狭窄或关闭不全。血管腔扩大或狭窄,心内异常通道,产生涡流,使心壁或大血管壁产生振动所致。 (2)杂音听诊要点:

A 、最响部位: 一般杂音低在病变相应瓣膜区最响。 如:心尖部最响杂音——提示二尖瓣病变。 心底部最响杂音——提示肺动脉瓣病变。

B 、时期: 按心动周期变化,杂音分收缩期,舒张期,连续性杂音,一般地:舒张期,连续性杂音——病理性杂音。 收缩期杂音有病理性,生理性两种。 如:心尖部 舒张期杂音:二尖瓣狭窄。 收缩期杂音:二尖瓣关闭不全。主动脉瓣区 第一听诊区收缩期杂音:主A 瓣狭窄。第二听诊区舒张期杂音:主动脉瓣关闭不全。 连续性杂音:常见动脉导管未闭。

C 、性质: 临床上以生活中类似声音来形容,吹风样、隆隆样、 气祥,乐音样、鸟鸣样等,还按音调高低分柔和、粗糙两种。 如:心尖部(二尖瓣区) 粗糙吹风样杂音——二尖瓣狭窄 ,心尖部隆隆样杂音——二尖瓣关闭不全

d 、传导: 杂音越响,传导越广。可根据杂音最响部位及其传导方向,判断其杂音来源和病理性质。 如二尖瓣关闭不全(收缩期) 杂音向左腋下,左肩胛下区传导。 二尖瓣狭窄(舒张期) 杂音在心尖部最响,且较局限。 例如:强度: 收缩期杂音常Levine6级分级法。如响度为2级的收缩杂音,记为2/6。 意义:一般≤2/6杂音多为功能性,无病理意义。 ≥3/6级多为器质性,具有病理意义。 (3)杂音强度分级

功能性与器质性杂音鉴别

鉴别点 年龄 部位

功能性 儿童、青少年多见 肺动脉瓣区和(或) 心尖部

器质性 不定 不定

性质 持续时间 强度 震颤 传导

柔和、吹风样

短促 ≤2/6 无 局限、不传导

粗糙、吹风样呈高调 较长,全收缩期

≥3/6 常伴有 传导较远而广

Austin Flint杂音:主动脉瓣关闭不全引起相对MS ,听到心尖部可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音。该杂音柔和、无震颤,无开瓣音。

二、血管评估 1、异常脉搏:

交替脉:左心衰,心肌受损表现:

奇脉:吸停脉,吸气时脉搏明显减弱或消失。 早搏: 绌脉:

水肿脉:脉压差>6.7Kpa ,(50mmHg)。 2、周围血管征:

当脉压明显增大,>50mmHg 时,在周围血管可出现:水肿脉,颈动脉明显搏动,毛细血管搏动征大动脉射枪音,(Da—Da) ,杜氏加压双重杂音。 Duroziez’s

主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血。 几种常心瓣膜病体征 一、二尖瓣狭窄

是我国很常见的心脏瓣膜病,主要由风湿病引起。当二尖瓣口面积明显缩小( 正常为4.0~6.0 cm ) 时,在左心室舒张时左心房血流进人左心室受阻,左心房内压增高,左心房肥大扩张,肺静脉和肺毛细血管扩张、瘀血,继而肺动脉高压,肺循环阻力增加,右心室因负荷过重而发生肥大和扩张,终致右心衰竭。 1.主要症状:呼吸困难为最早期的症状,初为劳力性呼吸困难,随病情加重,出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸,甚至急性肺水肿,可伴有咳嗽和咯血。 2.主要体征:

2

视诊:典型者呈“二尖瓣面容”。

触诊:心尖部可触及舒张期震颤。

叩诊:中度以上狭窄,心浊音界可呈“梨形心”。

听诊:最重要而有特征的是在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。

二、二尖瓣关闭不全

有急性和慢性两种类型。急性者常由感染或缺血坏死引起的腱索断裂或乳头坏死所致。慢性者常见病因为风湿性、二尖瓣脱垂等。

主要病理生理改变为左心室收缩时,部分血液返流入左心房,导致心排血量降低及左心房肥厚、扩张,在舒张期左心室容量负荷增加,左心室肥厚、扩张,终至左心衰竭。左心室舒张末期压力和左心房压力明显上升,肺瘀血出现,最终肺动脉高压和右心室衰竭发生。

1.主要症状:慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显,一旦出现,多不可逆,主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。

2.主要体征:

视诊:左室增大时,心尖搏动向左下移位。

触诊:心尖搏动呈抬举样。

叩诊:心浊音界向左下扩大,晚期可向两侧扩大。

听诊:最主要特征是在心尖部听到收缩期、吹风样,向左腋下、左肩胛下区传导,性质粗糙,强度在3/6级以上的杂音。可有P 2亢进。

三、主动脉瓣狭窄

见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。左心室收缩时,由于主动脉瓣膜口狭窄,导致左心室排血阻力加大,后负荷增加引起左心室肥厚。由于排血量降低,冠状动脉和周围动脉血流量减少。可出现心、脑供血不足的症状。

1.主要症状:轻者症状不明显。中、重度狭窄者,常见呼吸困难、晕厥和心绞痛,为典型主动脉狭窄的三联征。

2.主要体征:

视诊:心尖搏动增强,位置正常或移向左下。

触诊:心尖搏动呈抬举样,主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

叩诊:心浊音界向左下扩大。

听诊:最主要体征为在胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音,可向颈部、胸骨上窝传导。

四、主动脉瓣关闭不全

最常见于风湿性心脏病,其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。主要病理生理改变为左心室舒张时,血液从主动脉返流入左心室,致左心室因容量负荷过重而扩张,可出现外周动脉供血不足及舒张压降低、脉压增大的表现。

1.主要症状:症状出现较晚,可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。

2.主要体征:

视诊:心尖搏动向左下移位。

触诊:心尖搏动呈抬举样。

叩诊:心浊音界向左下扩大,心腰部凹陷,呈“靴形心”。

听诊:主要特征为在主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样,并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。

可有周围血管征:水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动、枪击音和Duroziez 双重杂音。

五、心包积液

由感染性(结核性、化脓性感染)和非感染(风湿性、尿毒症性等)因素引起心包腔内液体积聚。主要病理生理改变为心包腔内压力增高使心脏舒张受限,回心血量减少,心排血量下降、全身静脉压及肺循环压力增高。

1.主要症状:心前区闷痛、心悸、呼吸困难,邻近器官压迫症状如干咳、吞咽困难,感染者还可有发热、出汗、乏力等。

2.主要体征:

视诊:心尖搏动减弱或消失。

触诊:心尖搏动在心浊音界之内。

叩诊:心浊音界向两侧扩大,并随体位改变而变化。

听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。 其他体征:颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。

六、心力衰竭

指在静脉回流正常情况下,心肌损害引起心排血量减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和(或) 体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征。

1.主要症状

(1)左心衰的主要症状:早期为劳力性呼吸困难。以后发展为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、重者呈急性肺水肿;伴有咳嗽、咳痰,肺水肿时呈特征性的粉红色泡沫样痰。

(2)右心衰主要症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少及水肿等。

2.主要体征

(1)左心衰的主要体征:发绀和端坐呼吸。左心室扩大。心尖部第一心音减弱,可闻及舒张期奔马律。双肺底可闻及湿啰音,肺水肿时布满大、中、小水泡音,可出现交替脉。

(2)右心衰主要体征:发绀,颈静脉怒张,肝大伴压痛,肝颈静脉回流征阳性,水肿,开始出现于身体下垂部位,重者可有全身水肿、腹水、胸水。右心室扩大,心浊音界向两侧扩大,剑下可见明显搏动。第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。

*全心衰:左右心衰的表现同时存在,两者程度可不同,常以一侧为主。

(一) 视诊

1、腹部的外形: 正常为腹部平坦、饱满、低平。 异常时: (1)膨隆:蛙腹(腹部扁而宽) (2) 凹陷:舟状腹

2、呼吸运动:

腹式呼吸:正常男性,小儿

胸式呼吸:成年女性以胸式呼吸为主

某些疾病(腹膜炎症、腹水、肿瘤)可使腹式呼吸减弱,而胃肠穿孔所致急性腹膜炎可使腹式呼吸消失。

3、腹壁静脉:

曲张常见于: 肝门静脉高压,有侧枝循环;上、下腔静脉回流受阻,建立时出现。

(1)门静脉高压: (2)上腔静脉受阻:

4、胃肠型与蠕动波:

胃肠梗阻时,有胃、肠型及蠕动波。

(二) 触诊

病人处仰卧屈膝位,检查者站病人右侧。

1、腹壁的紧张度:

增加:板状腹——急性弥漫性腹膜炎、桑韧感——结核或癌性腹膜炎 减压:慢性消耗性疾疾、大量放腹水后

2、压痛和反跳痛

常见压痛点:

(1)墨菲氏征(Murphy )征阳性: 标志胆囊病变。术后用左手拇指放在右腹直肌外缘与肿肋弓交界处,用力下向、后压,再嘱病人深吸气,如因疼痛而突然屏气,为阳性。

(2)麦氏征(McBurnty )征阳性: 标志阑尾病变。

(3)反跳痛: 炎症累及壁层腹膜。

(4)腹膜刺激征: 腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。

3、脏器触诊:

(1)肝触诊:

深部滑行触诊法 单手触诊法或双手触诊法(见示教)

A 、大小:正常成人肝一般在肋缘下不易触到,瘦长体型于深吸气时,可在肋弓下触及肝下缘<1cm,剑突下缘<3cm。

B 、质地:软、韧、硬三等级。

C 、表面状态及边缘:触及肝脏时应注意肝表面是否光滑、有无结节、边缘厚薄,是否整齐。

D 、轻度弥漫性压痛:肝炎、肝淤血。局限性剧痛:肝脓肿、肝癌(巨大型) 。

(2)脾触诊:正常情况下脾不易触及,若内脏下垂,左胸腔积液、

积气时膈下降,脾向下移位,此外,能触到脾即为脾肿大。 处仰卧屈膝位、右

侧卧位、触诊。

程度:

轻度肿大:深吸气时,脾下缘右肋缘下<3cm。

中度肿大:脐水平以上,肋缘下>3cm。

重度肿大:巨脾, 脾下缘超过脐水平或脾右缘超过正中线

常见疾病:

轻度肿大——急慢性肝炎、亚心病、伤寒、急性疟疾。

中度肿大——肝硬化、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE 。

重度肿大——恶性疟疾、慢粒、淋巴瘤、骨髓纤维化症。

(3)液波感: 阳性——大量腹水3000-4000ml 出现

(三) 叩诊:

1、正常腹部叩诊音:鼓音、浊音、实音。

2、腹内脏器叩诊:

(1)肝脏叩诊——实音。

正常肝上界:右锁骨中线第5肋间,叩诊清音浊音处。

正常 肝下界:右季肋下缘:腹部叩诊不清楚,用触诊法。

a、肝上界:肺下界之间的浊音区——叫肝浊音界

b、肺上界:肝相对浊音界

c、肺下界:肝绝对浊音界。

临床意义:

肝浊音界缩小:见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝硬化。

肝浊音界消失:急性胃肠穿孔(膈下游离气体)。

(2)叩痛:

直接或间接叩诊法叩击肝区、肾区(脊肋角处)若有疼痛感,称叩痛。

(3)移动性浊性。

当腹水>1000ml时,腹部叩诊可因病人体位不同而出现浊音区变动的现象。 a 腹部叩诊音

正常腹部叩诊除肝、脾区呈浊音或实音外,其余部位均为鼓音。鼓音的程度与胃肠道的气体有直接关系,与液体和固体含量多少有一定影响。

b 肝脏叩诊

肝脏是不含气体的实质性脏器,叩诊呈实音。叩诊肝脏上、下界时,一般沿右侧锁骨中线自上而下,叩指用力要适当,勿过轻或过重。

c 移动性浊音

是检查腹腔主要体征。腹腔内有游离液体超过1000ml 以上时,该体征阳性。(腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别参看教材P 135图5-4-7)

d 脾脏叩诊 采用轻叩法。病人取仰卧或右侧卧位,沿左腋中线上进行叩诊。正常脾浊音区在左第9~11肋间之间,宽度约为4~7cm ,前方不超过腋前线。 e 膀胱叩诊 排空的膀胱,位于耻骨联合后方,不能叩及,当其被尿液充盈时,耻骨上方叩诊呈园形浊音区,妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿,在该区也呈浊音、应予鉴别,排尿后浊音区消失,则为膀胱。

f 胃泡鼓音区

又称为(Traube )区,在左前胸下部,叩诊呈鼓音,为半月形鼓音区。 g 叩击痛

医生用左手手掌平放在某脏器的体表相应部位,右手握拳用尺侧轻叩左手背,如病人感到疼痛即为叩击痛。正常人各脏器无叩击痛,当腹腔内脏器或其周围有病变时,可出现叩击痛。

(四) 听诊

1、肠鸣音

正常肠鸣音4-5次/分 若>10次/分,肠鸣音活跃 。

>10次/分且响亮亢进,肠鸣音亢进。

<正常或<1次/分,减弱或消失。

2、振水音:

若病人空腹或饭后4-6h 出现,与胃幽门梗阻有关。

3.血管杂音 正常腹部无血管杂音。在妊娠5个月以上,腹部可听于胎心音,病理性血管音可见于:

(1)肾动脉狭窄时,在上腹部或脐水平正中线两侧可听到强弱不等的吹风样杂音,有时较粗糙,尤其是年轻高血压患者,应考虑肾动脉狭窄所致;

(2)门静脉高压患者,有时可在脐附近或胸骨剑突下部,听到连续性静脉营营音,此音可能产生于脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧枝循环;

(3)肝血管瘤或左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉,在肿大的肝表面听到连续性血管杂音。

4.搔弹音 微量腹水的测定 病人取肘膝位数分钟,使腹水积聚于腹内最低处的脐区。将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面,医生用手指轻弹侧腹部并静听其声音,用同一强度在同一处重复轻弹,体件则向远侧移动,当声音突然变响时,体件所在处即为腹水边缘。用此法或查出少至120ml 的游离腹水。

一、肛门、直肠评估:

(一) 体位:

胸膝位,左侧卧位,截石位,蹲位。

(二) 评估方法

1、视诊:

①肛裂(肛门粘膜狭长裂口)

②痔(肛门和直肠下端静脉丛扩大和曲张而成做静脉团) 齿状线为界分外、内痔。

③肛门直肠瘘

④直肠脱垂(又称脱肛)

⑤肛周脓肿。

2、触诊:

对肛门/直肠的触诊称直肠指检。

男性——触及前列腺

女性——双合诊检查子宫、子宫颈、输卵管等。

将示指插入肛门、直肠内检查有无包块,狭窄,粘膜是否光滑,有无触痛。

二、男性生殖器评估

外生殖器:阴茎、阴囊

内生殖器:前列腺、精囊

(一) 阴茎:

大小:正常长约7-10cm ,过少一垂体功能不全/性腺功能不全,儿童阴茎过大呈成年型,见于性早熟。

包茎:包茎与包皮过长

(二) 阴囊:

精索、睾丸、附睾。

鞘膜积液:透光试验阳性:而阴囊疝和睾肿瘤时阴囊肿大而不透光。

(三) 前列腺:

病人取肘膝位,肛门指检。

正常成人前列腺质韧有弹性,叶间可触及中央沟。

若中央沟消失,表面光滑,质韧、无压痛——老年良性肥大。

前列腺肥大伴压痛,见于急性前腺炎。

前列腺肿大,质硬有结节,多考虑前列腺癌。

一、脊柱

脊柱病变主要表现为姿势、形态异常,活动度受限及疼痛。通过评估以了解脊柱弯曲度,有无畸形,活动受限,压痛和叩击痛。

(一) 脊柱弯曲度

正常脊柱侧面观有四个生理性弯曲。

1、脊柱后凸:胸段——驼背:佝偻病、胸椎结核、类风湿、老年退行性变化。

2、脊柱前凸:腰段——腹大、大量腹水、腹部肿瘤。

3、脊柱侧凸:姿势性——坐姿不良、椎间盘脱出症。器质性——佝偻病、胸廓畸形。

(二) 脊柱活动度:

脊柱颈、腰段活动度最大和区域:

C5-6-7C7~T1 L4-5 L5~S1

(三) 脊柱压痛和叩击痛:

1、压痛:精实压痛及椎旁肉压痛。

2、叩击痛:阳性,见于脊椎结核、骨折、椎间盘突出。

二、四肢

病变主要表现为疼痛,畸形、活动障碍。

(一) 形态异常:

1、匙状甲:缺铁性贫血,高原疾病。

2、杵状指(趾) :与指端慢性缺O2,代谢障碍,中毒损害有关,见于肺脓肿、肺癌,先心病。

3、肢端肥大:成人生长激素分泌过多

4、指关节变形:梭形关节(类风湿关节炎) ,爪形手(尺神经损伤)

5、膝关节变形:膝关节腔积液(浮髌试验阳性)

6、膝内、外翻畸形:X 、O 型腿见于佝偻病、大骨节病。

7、足内、外翻畸形:脊灰后遗症,先天性畸形。

8、下肢V 曲张:见于直立性工作的人。

9、水肿:凹陷性、非凹陷性水肿。

(二) 运动功能障碍

1.神经肌肉组织的损害

2.关节的损害

一、脑神经:

1、视神经:视野。

2、动眼神经—麻痹时→上睑下垂、外斜视

3、滑车神经—麻痹时→眼球向下,外运动减弱

4、外展神经—受损时→内斜视动眼、滑车、外展神经合并麻痹,眼球固定于中间。

5、三叉神经: 面部感觉、咀嚼运动、偏头痛。

6、面神经:

周围性面瘫:病侧额纹消失,眼裂增宽。鼻唇沟变浅,口角斜面健侧(面神经 ) 中央性面瘫:眶以下表情肌瘫痰,见于脑血管意外。

7、舌下神经:

一侧舌下神经上运动神经元病变,无舌肌萎缩与肌颤,伸舌偏向神经病变对侧。多见于脑血管意外。

一侧舌下神经下运动神经元病变,可见舌肌萎缩与肌颤,伸舌偏向病变侧。 双侧舌下神经麻痹,不能伸舌,伸语言及吞咽困难。

二、运动功能评估

(一) 随意运动:

1、单瘫:脊灰。

偏瘫:病变在内囊,见于急性脑血管疾病。

截瘫:脊髓横断性损伤

交叉瘫:同侧周围性脑神经麻痹对侧肢体偏瘫。

2、肌力与肌张力

(二) 不随意运动:

1、手震颤:细颤——甲亢,扑击样震颤——肝昏迷

2、手足抽搐:低钙,高热,碱中毒,低血糖。

3、摸空症:高热伴意识障碍。

(三) 共济失调: 小脑功能

1、指鼻试验:共济失调音指鼻有误。

2、跟—膝—胫试验:共济失调者动作不稳或失误。

3、轮替试验:共济失调者动作缓慢,不协调。

4、Rom berg征:自自难立征:提示小脑病变。

一、神经反射评估

(一) 浅反射:皮肤、粘膜引起了反射。

1、角膜反射:直间接角膜反射消失见于深昏迷病人。

2、腹壁反射: 相应脊髓段上—T7-8 中--T8-10 下--T11-12

3、提睾反射:相应脊髓段 L1-2

4、跖反射:相应脊髓段(S1-2)评估方法:沿足底外侧划至,小趾根部足掌转向内侧。正常反应为足趾跖屈。

(二) 深反射:肌肉,肌腱引起反射。

1、肱二头肌反射:(C5-6)

2、肱三头肌反射:

C7-8

3、膝腱反射:S2-4

4、跟膝反射S1-2

5、踝阵挛:见于锥体束受损。

深反射亢进,见于上运动神经元瘫痪(硬瘫)

深反射减弱或消失,见于下运动神经元瘫痪(软痪) 。

(三) 病理反射:

1、巴彬斯基Babinski 征:同跖反射

2、奥本海姆oppnheim 征:阳性同Babinski 征

3、戈登Gordon 征:阳性内同Babinski 征。

4、查多克Chaddoek 征:阳性同Babinski 征。常提示锥体束受损。 5、霍夫曼Hoffman :阳性见于上锥体束受损,颈椎病变

(四) 脑膜刺激征:脑膜受激惹所致。

1、颈强直:

2、克尼格kernig 征: 阳性表现为伸膝受限伴疼痛,屈肌痉挛。 3、布鲁辛斯基Brudzinski 征:阳性表现为两膝关节与髋关节屈曲。多见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血,颅内压增高病人。

二、自主神经功能评估

(一)一般观察

1.皮肤与毛发、指甲;2.排汗与腺体分泌;3.括约肌障碍。

(二)自主神经反射

1.眼心反射;2.皮肤划纹试验。

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